特養施設などにおける看取りのガイドラインを紹介
団塊世代と呼ばれる世代が75歳以上になるのは2025年とされています。この頃になると少子高齢化が深刻化して、超高齢化社会などと呼ばれるようになります。日本国も2025年を取り上げて、「2025年問題」と称し超高齢化社会を迎えようとしてきました。何が問題なのかというと医療と介護です。今回は2025年問題をベースに考えられた看取りに関するガイドラインを紹介し、日本における看取りについて考えていこうと思います。
●2025年問題とは？
2025年問題とは団塊世代と呼ばれる方々が75歳以上を迎えることで医療や介護で問題が起きるとされています。団塊世代とは1947年〜1949年のいわゆる「第一次ベビーブーム」のときに生まれた世代を指します。この世代が後期高齢者に区分される75歳以上に達することで、医療や介護など社会保障と呼ばれる分野での問題が出るとされているのです。具体的な数字で見てみると、2025年には後期高齢者の数は2200万人になるとされています。さらに少子化の影響で日本国民は1億人を割るとされています。つまり、4人に1人は後期高齢者になるという計算になるのです。統計学上の生産年齢人口とされる15歳〜64歳の割合はさらに少なくなり、少ない現役世代で多くの高齢者を支えなければいけなくなることが容易に想像できるのではないでしょうか。
▲医療における2025年問題
高齢になればなるほど病気にかかりやすくなります。後期高齢者と呼ばれる方々は、医療費の自己負担額が1割となっています。本来であれば3割自己負担になりますが、2割は現役世代が負担することになっています。2020年現在の負担と2025年の負担ではどちらの方が後期高齢者の負担量が多くなるでしょうか。2025年のほうが高くなると予想できますよね。少子化は他にも影響を与えてしまいます。病院で働く医療従事者の数も減少していき、病院として機能を維持できるところも少なくなり、病院不足を招くこともあるでしょう。
▲介護における2025年問題
高齢になると介護を受ける方の割合が増加します。結果として介護保険の財源が逼迫し、介護認定の壁が高くなることがあるでしょう。基本的にはご家族の方が介護するようになったり、有料老人ホームなどへの入居を検討する必要が出てくるかもしれません。認知症や寝たきりとなる方の数も増加傾向です。このような場合、特養などの施設の需要が高くなります。2020年現在でも特養へ入居するための待機をしている方は多く、行き場がない高齢者の方は一定数いる実態があります。
▲社会全体の2025年問題
日本の社会保障制度の代表として年金があります。後期高齢者が多くなることで年金の支払い額も増え、年金暮らしが夢のまた夢となることもあるのではないでしょうか。他にも後期高齢者数の増加により、年間死亡者数も増加します。病院が不足すると予想される中、死亡者数が増えるとどうなるでしょうか。看取りができる場所が少なくなり、自宅や特養・老人ホームなどで最期を迎える人が増えるということです。
●看取りやすい環境作り
政府は2025年問題へ向けて看取り介護を強化しようとしています。看取り介護で重要になるのは在宅と施設での看取りです。厚生労働省は以下の方針を立てることにしました。
▲体制の整備
看取りに関する指針を提示し、入所者とご家族へ説明をします。看護師は24時間体制で連絡できる体制作りをして、介護職員は看護職員が不在時に対応できるような整備をします。他にも夜間や緊急時における救急搬送の連携、看取りに関する研修も含まれます。
▲看取り介護
多職種間で連携して情報共有して、入所者の変化を記録します。これらはご家族への説明ツールとして使用されるだけでなく、入所記録として保存します。
▲振り返り
実施した看取り介護の検討とともに施設スタッフの精神的負担の把握や支援を行います。
▲体制の改善
今まで実施してきたことで改善すべき点があれば改善します。
このように実施と改善を繰り返しながらより良い看取り環境を作っていこうとする流れができているのです。では、ここで登場した看取り介護指針とはどのようなものなのでしょうか。実際に看取り介護指針を見ていきましょう。
▲看取りに関する考え方
看取り介護指針では、特養などに入所している方の人格を尊重して、その人らしい最期を迎えられるような全人的ケアを提供することとします。看取りを実施する施設は、適切な情報共有を行い多職種連携を図り、入所している方やご家族からも理解していただけるような資料作りが求められます。
▲意思尊重
入所している方やそのご家族がどのような最期を希望しているのか、何を望んでいるのかなど情報共有を行います。事前に希望を聞いておくことで、質の高い看取り介護につながります。また、最期を迎えるときの医療行為の有無や医療機関との連携体制なども入所している方やご家族の方から理解を得られると看取り介護が円滑に行われます。
▲具体的な看取り介護の実施内容
看取りまでの時間が近付いてくると看取り介護を実施します。最期を迎える直前に見られる兆候は後述で紹介します。まずは、大まかにどのような看取り介護を行うのか紹介していきます。
■水分や栄養の確認
入所している方が1日あたりどれくらいのご飯を食べているのか、水分摂取をしているのかなどを確認します。同時に浮腫の有無や尿量なども確認して、身体状況に応じた栄養・水分補給を行います。ご飯を多く食べられない方には高カロリーな食事へ変更するなどの工夫をしています。
■清潔
どのような状態であっても入所している方の身体を綺麗にすることでその人の人格を尊重できると考えています。可能な限り入浴していただきますが、身体状況に応じて清拭で対応させていただきこともあります。体を清潔にすることは尊厳だけでなく、感染症予防の観点からも重要です。
■苦痛への対応
入所している方が感じる苦痛には大きく分けて2種類があります。1つは身体的な苦痛、2つ目は精神的な苦痛です。身体的な苦痛には痛み止めの処方や体位変換などで対応します。精神的な苦痛とは孤独感を感じることが主になります。そこでご家族の方や施設スタッフの思いやりや気遣いが感じられるような配慮を行います。
●別れを覚悟する
人は産まれて、必ず死にます。最期をどのように迎えるかは人類の課題でもありましたが、平成時代から「本人の希望に沿った」形で最期を迎えれるようになりました。特養など老人向け施設でも例外なく入所している方の希望に沿った最期を迎えられるサポートをしています。ここからは最期を迎える時に見られる兆候と、最期を迎える前に必要な書類について紹介していきます。
▲最期の兆候
人間は死が近づいた時に決まった症状（兆候）が見られることがわかりました。以下に主な症状（兆候）を紹介します。
・飲食の量が減る
・寝ている時間が長くなる
・周辺ですでに亡くなっている人の話をする
・会話が成り立たないことが多くなる
・周囲へお別れの言葉をいう
・手足が冷たくなる
これらの症状（兆候）が見られると最期が近づいているといえます。
▲最期を迎える前に必要な書類
法律で決められているわけではないですが、各施設で大まかに決まっている書類があります。
■急変時における医療等に関する意思確認書
治療中の疾患だけでなく、季節性の流行病や体調の急変時・脳疾患や心疾患など急性疾患が起きたとき、ご家族へ連絡がつかない・時間がない場合の医療行為に関する意思確認書です。原則的には医学的知見に基づき、回復の見込みがない場合に限り改めて意思確認を行います。具体的には胃ろうの設置や経鼻経管栄養の可否などがあります。他には病状悪化時に救急搬送を希望するか否かなどを書く項目があります。
■看取り介護同意書
一般的に回復する見込みがない場合に書く書類です。尊厳を持ちしっかりと看取りをさせていただきます。
■看取り介護計画書
看取りへ向けてケアカンファレンスを行い、入所している方の希望を取り組んで作成します。
●最期を自由に迎えられるように
自宅で最期を迎える方の数は増加傾向ですが、施設で最期を迎える方の数も増加しています。その結果として、ガイドラインや必要な書類の整備が進んでいるのです。今回紹介したのはあくまでの通例であり、各施設で書類の数などは異なります。あくまで参考程度にしてください。
近年は、入院しながら治療することが難しくなってきています。
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